CONSENSO INFORMATO

 
 

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO

Il sottoscritto FRANCESCO MANGIALAVORI Operatore Olistico ProfessionistaTrainer,| e Counselor Olistico,  iscritto nei registri di Attestazione di Competenza professionale della S.I.A.F. Societa' Italiana Armonizzatori Familiari Counselor, Counselor Olistici e Operatori Olistici della Regione Lombardia in data 1/8/2013 n. codice L0963T-OP con il seguente livello di Attestazione di Competenza:
Professional Trainer, prima di rendere prestazioni professionali in favore del Sig./Sig.ra

(Cognome)___________________________________(Nome)_______________________________Documento_________________ Indirizzo/residenza_____________________________________________________________________________________________ codice fiscale_____________________________________ luogo e data di nascita_________________________________________ telefono _________________________________________ email_______________________________________________________

gli/le fornisce le seguenti informazioni:

• Il Sig. Francesco Mangialavori operatore olistico e trainer riconsciuto Siaf specializzato in: Tecnica Cranio Sacrale- Metodo Upledger, Massaggio Sportivo–diploma nazionale Csen-Coni, Reiki-Metodo Usui, Bioenergetica, Massaggio Olistico, Massaggio Emozionale, Massaggio Californiano, Massaggio Bioenergetico, Massaggio Kashmiro, Tecniche di Riequilibrio Energetico, Meditazione, è un professionista delle discipline bionaturali che esegue trattamenti bio naturali volti al riequilibrio energetico, antistress, al benessere della persona, al miglioramento del suo stile di vita in ambito fisiologico, relazionale e sociale, e che per disturbi o malattie intercorrenti devo sempre rivolgermi ad un medico.
• Il suddetto operatore non è un medico, né un fisioterapista, né un operatore sanitario, non si sostituisce ai medici, ai fisioterapisti e agli operatori sanitari, non esegue diagnosi, né terapie, né prescrizioni mediche, né qualsiasi tipo di atto medico. In particolare: Tecnica Cranio Sacrale-Metodo Upledger, Massaggio Sportivo–diploma nazionale Csen-Coni, Reiki-Metodo Usui, Bioenergetica, e tutte le altre pratiche manuali di massaggio per il benessere non sono in nessun modo un sostitutivo della terapia ortopedica, della fisioterapia, della chiropratica, dell’osteopatia o di qualsiasi altra manipolazione effettuata da operatori sanitari.
• Durante i trattamenti manuali vengono utilizzati diversi oli naturali non cosmetici e che, qualora io sia particolarmente sensibile o allergico/a a qualche sostanza, sono stato/a informato/a che è mio dovere avvisare l’operatore prima dell’inizio del trattamento.
• Consultare il mio medico prima di intraprendere qualsiasi tipo di trattamento, o attività motoria, al fine di verificare la compatibilità con il mio stato di salute (specialmente in caso di utilizzo di sostanze psciotattive legali e assunte sotto controllo medico e per finalità mediche).
• lo specialista è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico previsto dalle norme di Attestazione di Competenza professionale, che prevede anche l’obbligo al segreto professionale derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del cliente;
• Per qualsiasi contenzioso o per attivare delle procedure di reclamo, è attivo un servizio clienti presso il sito dell’ente di Attestazione di Competenza professionale S.I.A.F. cui afferisce il presente professionista al link: www.siafitalia.it/servizio-clienti.html
•  le prestazioni saranno rese presso lo studio sito in _____________________Via_____________________________ n. ______ ;
• le prestazioni saranno finalizzate ad esaminare, insieme al cliente, la richiesta d’aiuto per poi concordare un percorso mirato a promuovere un processo strategico di risoluzione delle problematiche emerse;
• la prestazione professionale non è mai da intendersi di natura terapeutica poiché il cliente dichiara di non presentare patologie o malattie di significata rilevanza clinica tale da poter ostacolare l’azione specialistica richiesta;
• anche se l’intervento può provocare l’eventuale attenuazione di sintomi o di disturbi, non sono ascrivibili al servizio reso dal professionista, ma alla capacità del cliente di accedere alle proprie risorse personali;
• gli strumenti principali di intervento saranno la “relazione” tra professionista e cliente, il colloquio specialistico e apposite
tecniche standardizzate;
• non trattandosi di terapia, la durata complessiva delle prestazioni non può essere definita a priori, anche se sono stati concordati a grandi linee obiettivi, tempi e modalità;
• la durata e la frequenza degli incontri sarà valutata in base alla richiesta ed alla disponibilità del cliente e del professionista;
• la consulenza specialistica potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati (in tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il cliente e valutare se proporre un nuovo contratto di consulenza
specialistica oppure di proporre l’interruzione della stessa);
• i benefici e gli effetti conseguibili mediante una consulenza specialistica sono il miglioramento dell'equilibrio individuale e relazionale;
• il cliente potrà interrompere il rapporto col professionista in qualsiasi momento e comunicherà tale volontà di interruzione rendendosi disponibile ad effettuare un ultimo incontro gratuito finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;
• in qualunque momento lo specialista potrà decidere di interrompere la consulenza professionale per necessità e/o impedimento personale, ovvero per esigenze relative all’efficacia della consulenza stessa, ovvero perché non ritenga più utile la consulenza specialistica per il cliente. Potrà anche consigliare al cliente di avvalersi delle prestazioni di un altro professionista;
• il compenso sarà preventivamente comunicato al cliente, sulla base delle indicazioni definite dal Tariffario Nazionale S.I.A.F.;

• Il cliente può in qualsiasi momento chiedere allo specialista l’esibizione del proprio tesserino associativo personale per verificare il livello di Attestazione di Competenza professionale dichiarato.

Dopo ampio colloquio esplicativo di quanto sopra riportato, avvenuto in data ____/____/____, si invita il cliente a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.
Il/la Sig./Sig.ra _____________________________dichiara di aver compreso quanto spiegatogli/le dal professionista qui sopra riportato e decide a questo punto con piena consapevolezza di avvalersi delle prestazioni professionali del

su indicato professionista come sopra descritte, accettandone le precisazioni connesse parimenti sopra descritti. _____________________ li _____/_____/_____
In Fede Firma _______________________